必利勁優勢
口服必利勁治療早洩療效不佳，是調整劑量還是更換藥物？聽分析
客觀地說，近年來隨著社會經濟的迅猛發展，大家的生活水準都有了一定的提高。在這種社會環境下，男性健康問題愈發受到重視，各類和男性健康相關的知識科普也越來越多，所以閒暇之餘，男性健康問題也會被經常討論。而早洩（英文簡稱PE）作為男性健康問題中的常見的男科問題，流行病學研究顯示近年來患病率不斷增高。但由於公眾對男科問題的認知率還比較低，再加上男科問題具有一定的隱私性，所以大家關於男科問題的定性、診斷和治療等科普知識的瞭解，相對還比較缺乏，所以嚴謹、科學、正面的科普就顯得很重要。
那麼今天就重點來和大家說說關於早洩一個常見的治療話題，這也是大家比較關心的一個話題。大家都知道，臨床上治療早洩主要以口服藥物為主，“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”（SSRIs）就是治療早洩的一線藥物，這種藥物可以通過增加神經突觸間隙內的“5羥色胺”濃度來治療早洩，而其他藥理性質的西藥、外用局麻藥和辨證施治的中成藥等，只能結合“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”輔助使用治療早洩。而在“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”中，必利勁（達泊西汀）是代表藥物之一。根據國內外文獻報導和藥理實驗研究顯示，對比同類藥物，必利勁（達泊西汀）的藥代動力學較佳，具有藥物起效快、藥物血漿濃度達峰時間短和不良反應少等優勢。
先來看一看，藥品市場上必利勁（達泊西汀）的類型、規格劑量和服用劑量
目前藥品市場上流通的必利勁（達泊西汀），根據廠家的不同大致可以分為3-4種，分別是：義大利美納裏尼生生產的進口原研藥達泊西汀、臺灣藥廠生產的必利勁（達泊西汀），印度sunrise藥廠生產的必利勁（達泊西汀）。也就是說，目前市面上經相關部門核准流通的的必利勁（達泊西汀）有3種，一種是進口藥，另外兩種是仿製藥。
從藥代動力學角度分析，不同廠家的必利勁（達泊西汀）雖然製作工藝有所不同，但藥物的化學結構基本相似，所以評估藥物療效的基本藥動學參數都差不多，也就是說國產仿製藥必利勁和進口藥必利勁，同樣在30毫克單劑量的條件下，視同具有生物等效性，藥效基本相似。同時結合藥物的藥動學參數研究，對於早洩患者而言，口服必利勁（達泊西汀）治療早洩，一般推薦的單次口服劑量是30毫克。但在特殊情況下可以結合病情調整藥物劑量至60毫克，但在24小時內的最高劑量不應該超過60毫克。
再來分析一下，臨床上按需口服達泊西汀的優勢和不足之處
根據必利勁（達泊西汀）的藥代動力學研究顯示，達泊西汀吸收快, 藥物吸收後在身體內1個小時，即可達到血漿藥物峰值（Tmax），也就是說必利勁（poxet-60）的藥物峰值時間大約是1小時左右。這表明達泊西汀不但起效快，而且一個小時左右即可發揮較佳藥效。所以，在藥理性質上，臨床上偏向把達泊西汀定義為速效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”，因此，在實際臨床治療中，對於早洩患者而言，達泊西汀的給藥方式採取按需按次給藥口服即可。
雖然達泊西汀的藥動學參數具有一定的優勢，但並不能說明達泊西汀治療早洩的具有絕對的優勢和療效。這是因為從藥理角度分析，評估藥物的療效除了藥代動力學參數之外，患者自身在使用藥物的過程中，對藥物的易感性、對藥物的吸收程度、不良反應耐受情況等，也是評估藥物綜合療效的因素。而患者按需按次口服達泊西汀治療早洩，雖然藥物在身體內吸收後達峰時間快，但藥物代謝也快，無法快速在身體內達到穩態血藥濃度，同時單次給藥容易增加神經突觸後膜的5羥色胺受體敏感性，受體敏感性增加後神經突觸內的5羥色胺濃度反而會產生一過性降低，所以部分早洩患者按需口服達泊西汀，受到上述因素影響，整體治療效果並不理想。
那麼，對於按需口服達泊西汀治療早洩不佳的患者而言，應該更換藥物還是增加藥物劑量呢？
先讓我們來看看增加劑量的優勢和弊端
上面我們說到了，臨床上達泊西汀常規的給藥方式，就是按需給藥。一般情況下，給藥的單次劑量是每次30毫克。那麼對於按需口服30毫克達泊西汀療效不佳的患者而言，如果把按需給藥的劑量增加到60毫克，療效會有什麼變化呢？
從藥理角度分析，30毫克和60毫克達泊西汀都是有效劑量，兩種劑量口服後均可在身體內迅速吸收。30毫克劑量的達泊西汀口服後達峰時間（Tmax）大約是1.01個小時。而60毫克劑量的達泊西汀口服後達峰時間（Tmax）大約是1.27個小時。雖然從藥物達峰時間上分析，30毫克和60毫克的達泊西汀並無明顯差別，但30毫克達泊西汀在身體吸收後所能達到的最高峰值濃度（Cmax）大約是297ng/ml左右，而對比之下60毫克達泊西汀在身體吸收後所能達到的最高峰值濃度（Cmax）大約是498ng/ml左右。這說明增加劑量後，藥物在身體內形成的血漿達峰濃度提升明顯，而藥物的血漿達峰濃度在藥動學參數中，是評估療效最重要的參數之一，因此對於按需服用30毫克達泊西汀療效不佳的患者而言，提升劑量至60毫克後藥物血漿峰值濃度提升明顯，療效也會有較大程度的改善。
雖然增加劑量之後，從藥理角度分析藥物的藥動學參數可以證明藥物療效有所提升，但實驗研究證明，藥物造成的不良反應也會有一定程度的提升。研究發現，按需口服30毫克和按需口服60毫克達泊西汀，按需口服60毫克達泊西汀產生的頭暈、頭痛和胃腸道反應等不良反應更加明顯，不良反應的類型也會有所增加。這是因為藥物最高血漿濃度增高之後，藥物基於神經系統的作用能力也會有所提升，在神經傳導過程中對5羥色胺和其他神經遞質的干擾效應都會增加。但大多數的循證醫學數據表明，按需口服60毫克達泊西汀增加的不良反應是暫時的，隨著按需給藥次數的增加，身體會逐漸耐受藥物在身體的濃度值變化，不良反應相較而言會減少減輕。
再來看看更換藥物的優勢和弊端
臨床上，治療早洩除了達泊西汀之外，優先被推薦使用的就是長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”，包括像帕羅西汀、氟西汀和舍曲林等。所以這邊要分析的更換藥物方案，特指的就是將速效型的達泊西汀更換為長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”。那麼對於按需服用30毫克達泊西汀療效不佳的患者而言，如果將藥物更換為帕羅西汀、氟西汀和舍曲林等長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”，療效上面會有什麼變化呢？
我們仍然要先基於藥理角度來分析。前面我們說到了達泊西汀口服後大約1個小時左右藥物達峰值（Tmax），而在帕羅西汀、舍曲林和氟西汀這幾種藥物中，藥理研究顯示按需服用20毫克帕羅西汀需要5-6小時左右藥物達峰值（Tmax）、按需服用50毫克舍曲林需要6-10個小時藥物達峰值（Tmax）。而藥物達峰值時間（Tmax）是評估藥物起效時間的重要藥動學參數之一，對比達泊西汀和帕羅西汀、舍曲林等長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”，我們可以發現在起效時間上，帕羅西汀、舍曲林等藥物起效時間相對滯後。
雖然按需口服長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”，對比達泊西汀而言起效相對滯後，但起效滯後並不代表總的療效會更差。根據國內外文獻報導和實驗研究顯示，如果將帕羅西汀、舍曲林和氟西汀等藥物的給藥方式，從按需口服轉變為每日規律給藥，可以發現這類長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”經過連續給藥7-14天後，便可使藥物在身體內達到穩態血藥濃度。
同時在保持7-14天連續規律的用藥後，由於長效藥物規律的給藥方式，可降低神經突觸後膜羥色胺受體的敏感性，當突觸後膜5羥色胺受體敏感性降低之後，神經突觸間隙內的總體5羥色胺濃度增高會更加明顯，而這種生理特點對比按需口服達泊西汀而言，避免了前面說到的會一過性的增加神經突觸後膜5羥色胺受體的敏感性，從而降低神經突觸內的5羥色胺濃度。所以總體來說長期規律給藥，長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”治療早洩的療效並不亞於速效達泊西汀。根據國外文獻報導和實驗研究顯示，帕羅西汀、舍曲林連續規律給藥4周後，早洩患者IELT的提升療效優於達泊西汀，國內學者也有類似報導。
所以對於按需口服30毫克達泊西汀療效不佳的早洩患者而言，將藥物更換為長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”，就需要保持連續規律性的給藥方式，從而通過達到穩態血藥濃度和降低突觸後膜5羥色胺受體敏感性來增加治療療效。同時藥理研究顯示按需口服30毫克達泊西汀的藥物半衰期（t1/2）是1.2 小時,而像帕羅西汀、舍曲林和氟西汀等長效藥藥物半衰期平均在20-24個小時，這就說明長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”代謝的時間更久，藥物的有效時間長。對比達泊西汀起效快、代謝快、藥物的有效時間短的藥理性質而言，長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”的不良反應相對而言持續時間會更久、也更明顯。但是大部分的實驗研究表明，基於人體易感性和神經調製的順應性因素，隨著長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”規律給藥時長不斷增加，這些不良反應大多會被身體逐漸耐受趨於正常。
重要總結：增加劑量和更換藥物，均能不同程度的提高治療療效，但也有各自的弊端
對於選擇增加劑量解決療效問題的患者而言，主要弊端在於短期按需服用藥物會增加不良反應的表現程度，也會增加不良反應的表現類型，包括頭暈頭痛和胃腸道反應等症狀會更加明顯，但隨著按需用藥次數的增加，身體會逐漸耐受這些不良反應。同時，將30毫克劑量增加至60毫克劑量，這說明按需給藥的數量增加，這對於早洩患者而言，會不同程度的提高經濟消費支出 ，而這對於短期還處在治療療程範圍內的早洩患者而言，無疑會降低患者服藥的積極性和依從性。
而對於選擇更換藥物解決療效問題的患者而言，主要弊端在於給藥次數增加、服藥的頻率較多以及不良反應增加。對比按需服用達泊西汀，長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”藥物半衰期時間更久，代謝較慢，所以積累穩態的血藥濃度需要保持每天規律的給藥方式。同時因為規律連續給藥會使藥物積累的有效濃度增加，這樣會對神經突觸內的5羥色胺以及其他神經遞質的干擾性更大，所以長期規律給藥的藥物不良反應也相對更加明顯，但總的來說隨著身體的逐漸耐受，不良反應會逐漸減少趨於正常。
綜上，通過分析增加劑量和更換藥物二者之間的各自優勢和弊端，我們可以發現，對於按需口服30達泊西汀治療早洩療效不佳的情況而言，增加劑量和更換藥物兩種方式均可以不同程度的提高治療療效，但在增加療效的同時，也存在不同的弊端。所以總的來說對於早洩患者而言，在按需口服30毫克劑量療效不佳的情況下，具體選擇哪種解決方案總體要在醫生的評估之下，結合實際的病情情況和自身的協調能力作出選擇。
